Baş ağrısı, baş ve boyun bölgesinde hissedilen ağrıların genel adıdır. Migren, gerilim tipi baş ağrısı, küme baş ağrısı gibi farklı türleri bulunmaktadır. Baş ağrıları, yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir ve altta yatan ciddi bir sağlık sorununun belirtisi olabilir.

Doğru teşhis ve tedavi için uzman bir nöroloğa başvurmak önemlidir.

Migren toplumda sandığımızdan daha sık gözlenen ve yaşam kalitesini düşüren bir baş ağrısı tipidir. Ancak doğru teşhis konmuş ve doğru tedavi alan hasta oranı çok düşüktür.

Türkiye genelinde yapılan migren sıklığını araştıran epidemiyolojik bir araştırmada, bu araştırmaya katılanların yüzde 55’ine migren hastası oldukları halde migren tanısı konulmamış ve bu hastaların migrene özgü olmayan basit ağrı kesiciler ve antidepresanlar ile tedavi edildiği tespit edilmiştir. Bu araştırmada etkili ilaç kullananların oranı yüzde 5, aşırı ilaç kullanım oranı yüzde 8.8 olarak saptanmıştır.

Migrenin teşhisi her zaman kolay değildir. Çünkü bir laboratuvar testi yoktur ve filmle teşhis konulamaz. Bu nedenle hastanın baş ağrısını doğru tanımlayabilmesi, doktorun doğru soruları yöneltebilmesi ve hastanın ağrısını doğru ifade edebilmesi çok önemlidir.

Migren her hastaya aynı tedavi protokolü ile başarılı olunabilecek bir hastalık değildir!

Migren ataklarının tedavisinde amaç; atak şiddetini, süresini, sıklığını ve eşlik eden bulguları azaltarak hastayı en kısa zamanda günlük yaşama döndürmek, ağrının kronikleşmesini ve hastanın aşırı analjezik tüketimini önlemektir.

Migren genetik zeminde ortaya çıkan çok faktörlü bir hastalıktır.

Migren genetiğine sahip olmayı bir migren çanağı olarak düşünürsek bu çanağı dolduran faktörler, migren baş ağrılarını tetikleyen faktörler, ne kadar fazla ise hastanın ağrı sıklığı ve şiddeti o kadar fazladır. Amaç bu migren çanağını dolduran faktörleri tespit edip bu çanağı boşaltmak. Bu migren çanağını ne kadar boşaltırsak atak sıklığı ve şiddeti o kadar azalır.

Bu çanağı dolduran sebepleri bulabilmek için öncelikle hastanın ağrı öyküsünü detaylı sorgulamak gerekir. Bu tedavide bütüncül yaklaşım çok önemlidir. Hastada hormonal sorunlar, uyku bozukluğu, besin intoleransı, vitamin ve mineral eksikliği, diş sorunları, psikosomatik sorunlar, kas iskelet sorunları varlığı sorgulanmalı ve gerekli durumlarda diyetisyen, psikoterapist, fizyoterapistten destek alınmalıdır.

Kaç yaşında başladı, ağrının başlangıcına denk gelen sürede kişinin hayatında bir değişiklik oldu mu, ağrıyı tetikleyen faktörler neler, ağrıya eşlik eden başka fiziksel şikayetler var mı? vs. detaylıca sorgularım. Sonrasında muayenesi ve psikometrik testlerini yaparak, eğer gerek görürsem ileri tetkiklerini isterim. Sonrasında hangi tedaviden en çok fayda göreceğine karar vererek bir tedavi planı yaparım. İhtiyaç halinde diyetisyenimden, birlikte çalıştığım psikoterapist ve fizyoterapist arkadaşlardan destek alırım.

Hastanın atak sıklığı ve ataklarının özelliğine göre sadece atak tedavisi düşünebilirim. Ancak ataklar ayda üç ve üzerinde ise atak sayısı az olmasına rağmen süresi uzun ise auralı, baziller, hemiplejik, vertiginöz migren düşünüyorsam hastanın şikayetleri, yaşı, diğer kullandığı ilaçları ve diğer hastalıklarını göz önüne alınarak ağrıların gelmesini önleyici, hastaya uygun olan koruyucu (profilaktik) tedaviye başlarım.

Kronik ağrı kesici tüketimi olan, ilaç tedavisine rağmen atakları istenilen düzeyde azalmayan, ilaç tedavisi almak istemeyen, ilaç tedavisinin yan etkileri nedeniyle ilaçlara devam edemeyen, özel durumu nedeniyle ilaç tedavisi verilemeyen (gebelik vs gibi) veya migren baş ağrısını başlatan bozucu alanları tespit edilen kişilerde nöralterapi veya GON-Trigeminal sinir blokajı, tetik nokta enjeksiyonu, Botulinum A toksini (BOTOX) gibi enjeksiyon ile yapılan tedavi seçeneklerinden hastaya uygun olanı tercih ederim.

Baş ağrıları özellikle stres faktörleri ile tetiklenen, altta yatan bir takım psikolojik sorunları olduğunu düşündüğüm hastalarda tedaviye psikoterapi seçeneklerini eklerim. Beslenme alışkanlıkları önemlidir; karbonhidrattan zengin beslenmek, insülin direncine sahip olmak, migreni tetikleyen bazı gıda intoleransları migren ataklarını sıklaştırır bu nedenle beslenme alışkanlıklarını gözden geçirir ve yanlış beslenme alışkanlıklarını düzeltmeye yönelik diyetisyenimden destek almasını isterim. Migreni tetikleyen faktörün bir uyku hastalığı olduğunu düşünürsem uyku testi isterim. Tetikleyici kas-iskelet sistemi patolojisi düşünürsem bir manuel terapistten destek alırım.

Özetle migren her hastayı aynı reçete ile tedavi edebileceğimiz bir hastalık değildir. Bu nedenle her hasta kendi özünde değerlendirilmelidir. Aynı zamanda herkesin genetik yapısı farklı olduğu için her ilaç her hastada aynı yan etkiyi göstermeyeceği gibi aynı olumlu etkiyi de göstermez. Bu nedenle tedavi esnasında eğer olursa hissedilen yan etkiler ile ilgili olarak hastanın benimle irtibat halinde kalmasını önemle rica ederim.

Migren ağrısının karakteristik özelliklerini gösteren, ayda 14 günden daha fazla süren migren formuna kronik migren denir. Tedavi edilmesi her zaman kolay olamayan, yaşam kalitesini bozan bir durumdur. Ayın yarısından fazlasında kişiyi günlük yaşamdan alıkoyan ağrılar mevcuttur. Tedavisinde migren profilaksisinde kullanılan ilaçlar başarısız olduğunda son yıllarda gündeme gelen tedavi Botox uygulamasıdır.

ABD’de yapılan PREEMPT çalışmasına göre kronik migren hastalarında Botox'un profilaktik (önleyici) baş ağrısı tedavisi olarak güvenilirlik profilini ve etkinliği değerlendirilmiştir. Çalışma sonrasında botox tedavi yönteminin kronik migrende ağrının sıklığını ve şiddetini azaltmada etkin bir çözüm olduğunu ortaya koymuştur. Bilimsel çalışmalar bu uygulamanın kronik migreni olan hastaların dörtte üçünde etkili olduğunu göstermiştir. Bu bilimsel kanıt üzerine botox enjeksiyonlarının kronik migren hastalarında tedavi amacıyla kullanımı ABD ve İngiltere’de 2010 yılında, Türkiye’de de 2011 yılında onaylanmıştır.

Kronik migren tedavisinde, botulinum toksin kafa ve boyunda 7 bölgede 31 enjeksiyon noktasından belirli dozda yapılır ve 12 haftada bir tekrarlanabilir. 31 enjeksiyon çok ince iğne uçları aracılığı ile uygulanır. Hastanın tolere edemeyeceği derecede ağrılı bir işlem değildir.

Kronik migrende botox tedavisi, yapılmış klinik çalışmalara göre uygulamadan sonra 10 gün içinde etki göstermeye başlamaktadır. Az oranda hastada ilk uygulamada yarar görülmeyebilir. Bu hastalarda 12. haftada yapılan ikinci uygulamadan sonra etki başlamaktadır.

Kronik migren tedavisinde ilk botox uygulaması sonrasında ağrılar tamamen kesilse bile ilk tedaviden 12 hafta sonra 2. doz rutin olarak uygulanır. Yapılan çalışmalarda 2. dozun yapılmadığı hastalarda atakların kısa süre sonra tekrar başladığı saptanmıştır. 2. uygulamadan 12 hafta sonra yapılacak olan 3. dozun uygulanıp uygulanmamasına hastanın mevcut durumuna göre hekim tarafından karar verilir.

* PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy – Migren Profilaksi Terapisini Değerlendiren Faz III Araştırma)

Periferik sinir blokajları baş ağrılarının önleyici tedavilerinde on yıllardır kullanılmakta olup baş ağrılı hastalarda güvenli ve etkin tedavi yöntemleri arasındadır. Ağrı sağaltımında haftalardan aylara varan etkinlikleri ispatlanmıştır.

Sinir blokajları; ilaç tedavilerinin yetersiz kaldığı, ilaç yan etkilerini tolere edemeyen, ilaç kullanamayan (gebelik, emzirme dönemi vs.) veya ilaç kullanmak istemeyen hastalarda, aşırı ağrı kesici kullanımı baş ağrısı olan hastalarda, etkinin hızlı başlamasını istediğimiz durumlarda tercih edilebilmektedir.

Sinir blokajları; migren baş ağrısı, gerilim tipi baş ağrısı, servikojenik baş ağrısı, küme baş ağrısı, trigeminal, oksipital nevralji tedavisinde kullanılan etkisi hızlı başlayan ve etkin tedavi yöntemidir. Bu tedavide lokal anestezik maddeler (lidokain ve bupivakain) kullanılır.

Sinir bloğunda, lokal anestezik ilaç enjeksiyonu sonrasında oksipital-trigeminal sinirden beyine gelen ağrı sinyalleri durdurulur. Oksipital-trigeminal sinir bloğu sonrasında hızlı bir şekilde baş ağrılarında azalma olur. Bazı hastalarda bu enjeksiyonu belli aralıklarla tekrarlamak gerekir.

Blokajın ertesi günü faydasını göstermeye başlar.

Ağrıları yakın zamanda başlayan hastalarda tek enjeksiyon yeterli olabilmektedir. Ancak kronik ağrıları olan kişilerde belli aralıklarla tekrarlayan enjeksiyonlar gerekli olabilir.

Bazı hekimler bu uygulamayı steroid içeren ilaçlar ekleyerek uygular. Bu durumda ayda birden fazla enjeksiyon önerilmez. Ancak ben uygulamalarımda steroid içeren ilaçlar kullanmıyorum. Bu nedenle uygulama sıklığında bir sınır yoktur.

Enjeksiyon uygun bir şekilde yapılmışsa uygulama bölgelerinde uyuşma hissi başlayacaktır. Bu beklenen ve olması gereken bir durumdur. 4-5 saat süren bu uyuşma dışında bir sıkıntı yaşanmamaktadır. Çok nadir olarak baş dönmesi, enjeksiyon bölgelerinde hassasiyet gelişebilir.

Bu işlem, lokal anestezik ilaca alerjisi olan kişilere önerilmez. Bu işlem esnasında kullanılan iğne kafatasından geçmez, işlem kafatası kemiği ile cilt arasında bir bölgeye uygulanır. Bu nedenle beyin veya omurilik hasarı riski yoktur.

Enjeksiyon için hasta uzanır pozisyonda olur. Uygulanacak alan antiseptik ile temizlenir. Doktor blokaj yapacağı sinirlerin yerini tespit ettikten sonra (çok ince bir iğne kullanılarak) lokal anesteziyi enjekte eder.

Hastalar uygulanan enjeksiyon sonrasında kısa bir süre gözlemlenir ve sonrasında evine gönderilir.

Migren birçok faktörden etkilenerek ortaya çıkan bir baş ağrısı tipidir. Migren baş ağrısında tedavi düzenlenirken bunların hepsi göz önüne alınmalıdır.

Ağrıları çok sık olan, çok fazla ağrı kesici tüketen, ilaç yan etkilerini tolere edemeyen veya kullanılan ilaçlara rağmen baş ağrılarına yanıt alınamayan kişilerde, ilaç kullanılamayan durumlarda (gebelik gibi) hızlı etki başlanılması istenen kişilerde sinir bloğu iyi bir tedavi seçeneğidir.

Migreni tetikleyen diğer faktörler de kontrol altına alınmış ise sinir blokajı tedavileri sonrasında uzun süre ağrı sıklığı, şiddeti ve süresi azalır.

Oksipital sinir bloğu, özellikle başın arka bölgesinden kaynaklanan ağrıyı tedavi etmek için kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bu işlem için kafada oksipital sinirlerin bulunduğu bölgeye lokal anestezik enjeksiyonu uygulanır.

Başın her iki tarafında kafatası kemiği ile saçlı deri arasında yer alan biri büyük biri küçük olmak üzere iki adet oksipital sinir bulunur. Oksipital sinir, kafa derisindeki dokunma, ağrı, sıcaklık algılarını beyne iletir. Bu sinir başın arka kısmından kaynaklanan baş ağrıları ile bağlantılıdır. Oksipital sinirlerin tahrişi veya enflamasyonu oksipital nevralji adı verilen spesifik bir ağrı tipine de neden olabilir.

Trigeminal sinir özellikle şakak, alın, göz bölgesinden başlayan migren baş ağrısı, küme baş ağrısı ve trigeminal nevraljiden sorumlu bir kraniyal sinirdir. Trigeminal sinir periferik dallarının blokajı bu ağrıların tedavinde etkili bir yöntemdir.

Trigeminal sinirin kafatasından çıkan periferik dalları olan Supraorbital, infraorbital, supratroklear, mentalis ve aurikülotemporal sinirlerin lokal anestezik ile blokajı bu sinirlerin dağılım alanında olan ağrıların sıklığını ve şiddetini azaltmaktadır.

Sfenopalatin ganglion trigeminal sinir ile yakından ilişkili sinir hücreleri topluluğudur. Baş-yüz bölgesindeki ağrı sinyali taşınmasında önemli bir role sahiptir.

Sfenopalatin ganglion blokajı, küme baş ağrısı, migren ve trigeminal nevraljinin tedavisinde kullanılabilir.

Blokaj burun içi veya ağız içi uygulama ile yapılabilir.

Ağız içi uygulamada, ağız tavanından ince bir iğne ile bu bölgeye ulaşılarak anestezik madde verilir.

Burun içi uygulamada, hasta sırt üstü yatarken, kafası geriye yatırılmış konuma getirilir. Daha sonra burun deliğinden burun boşluğunun arkasına küçük bir aplikatör veya kateter sokularak, anestezik madde sfenopalatin ganglion içine emdirilir ve 10-20 dakika boyunca orada tutulur.

Kullanılan ilaca karşı alerji olasılığı çok düşüktür. Uygulama esnasında göz yaşarması-kızarması, öğürme-öksürük, ağza acı tat gelmesi ve burunda tahriş gibi nadir görülebilecek yan etkileri olabilir. Uygulamadan sonra 3 saat yeme-içme kesilmelidir.